2020年1月2日，浙江双丰阀门制造有限公司生产车间发生一起机械伤害一般事故，导致一人死亡。
事故发生后，缙云县委、县政府高度重视，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故调查组，由县应急管理局牵头，县公安局、县经济商务局、县人力社保局、县总工会、经济开发区为成员单位，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
浙江双丰阀门制造有限公司（以下简称双丰公司），统一社会信用代码：913311227996493527，生产经营单位类型为有限责任公司，企业地址：浙江省缙云县五云镇碧川路16号，法定代表人：孙雷水，注册资本：500万元人民币，成立日期：2007年3月29日，营业期限：2007年3月29日至2047年3月28日止，经营范围：阀门制造、销售；机械零部件加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故相关人员基本情况
1、周绍虞（死者），男，身份证号：***，住址：***。2019年5月24日与双丰公司签订劳动合同，在浙江双丰阀门制造有限公司生产车间从事混砂岗位工作。1月2日在生产车间作业时被混砂机卷入，受到搅拌臂挤压，导致死亡。
2、孙雷水，男，身份证号：***，住址：***，为双丰公司的法定代表人、总经理。
3、陶建武，男，身份证号：***，住址：***，为双丰公司的安管员。
4、李文献，男，身份证号：***，住址：***，为双丰公司的车间主任。
5、周绍华，男，身份证号：***，住址：***，为双丰公司的抛丸工，死者周绍虞的堂哥，本次事故的第一发现者。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年1月2日下午14时左右，周绍虞开始工作，先使用混砂机进行玻璃水砂混砂作业。15时左右，周绍虞完成玻璃水砂混砂作业后，按照作业流程对混砂机进行清理，以便接下来的糖浆砂混砂作业。
下午15时11分左右，周绍华走进生产车间准备找周绍虞商量个人医保事项，在周绍虞工作的混砂机岗位找不到周绍虞，发现卸料处有一只黑色鞋子，周绍华意识到周绍虞可能发生事故，于是跑到作业平台上，发现周绍虞被挤压在混砂机里面，混砂机处于运行状态。
（二）事故应急救援工作情况
周绍华发现周绍虞被挤压在混砂机里面后，马上关闭了混砂机电源，并喊来车间主任李文献。李文献立即向安管员陶建武报告，陶建武拨打了110报警电话，并向总经理孙雷水报告。
在接到消息后，县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县总工会、县经信商务局、经济开发区管委会立即组织相关人员赶赴现场进行调查，维护事故现场秩序，组织安抚死者亲属，并向县委、县政府、市应急管理局报告事故情况。
（三）善后处理情况
事故发生以后，浙江双丰阀门制造有限公司已就赔偿款项事宜与死者家属达成协议，完成善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
本起事故造成1人死亡，无人受伤。死者：周绍虞，男，身份证号：***，浙江省缙云县方溪乡人。
（二）直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约101万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。
2、物的不安全状态：混砂机防护结构高度过低。根据国家标准《机械安全 防止上下肢触及危险区的安全距离》（GB23821-2009）的规定，混砂机岗位的防护结构高度应当达到1.2米至1.4米，而实际上的防护结构高度只有0.7米，达不到标准的要求。
3、人的不安全行为：周绍虞违反操作规程作业，在混砂机未停机的情况下，清理混砂槽，被卷入受到挤压导致死亡。
详细分析见附件1技术专篇。
（二）间接原因
1、未健全安全生产责任制。双丰公司已制定的安全生产责任制体系和公司实际的组织架构不符，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，部分岗位的安全生产职责设置有冲突。
2、未健全安全生产规章制度。双丰公司安全生产规章制度不健全，已制定的规章制度多处不符合公司的实际情况。
3、安全生产教育培训不到位。双丰公司未制定2019年安全生产教育和培训计划。双丰公司未在周绍虞上岗前对其进行混砂岗位安全生产教育和培训，并在其考核合格后安排上岗。
4、隐患排查治理不到位。未有效开展生产安全事故隐患排查，对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时发现并要求进行整改。
详细分析见附件2管理专篇。
（三）事故性质
经调查认定，浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理意见
（一）建议免予追究责任的人员
周绍虞，浙江双丰阀门制造有限公司混砂工。安全意识淡薄，在混砂机清理作业过程中违反操作规程作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1、双丰公司：未健全安全生产责任制，未健全安全生产规章制度（1）；未在周绍虞上岗前进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度，掌握本岗位的安全操作规程和技能，并未在培训结束后进行考核（2）；隐患排查治理不到位（3）。对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。
2、孙雷水：双丰公司总经理，未落实主要负责人安全生产管理工作职责。未按照双丰公司实际，健全安全生产责任制，致使安全生产责任制体系与公司实际的组织架构不符（4）；未按照双丰公司实际健全安全生产规章制度（5）；未组织制定双丰公司安全生产教育和培训计划（6）；未组织有效的隐患排查治理工作，对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时排查和落实整改措施（7），对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。
（三）建议由相关单位进行内部处理的人员
1、陶建武，双丰公司安管员。未有效落实公司规定的安管员岗位职责。未在周绍虞入职后对其进行安全生产教育培训及考核；未有效开展生产安全事故隐患排查，对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时发现并要求进行整改。责令双丰公司按照公司有关管理制度对其进行处分。
2、李文献，双丰公司车间主任。未有效落实公司规定的车间主管岗位职责。未对周绍虞进行混砂岗位安全生产教育和培训并考核。责令双丰公司按照公司有关管理制度对其进行处分。
六、事故防范措施和建议
（一）强化安全意识，落实主体责任
事故企业要认真吸取事故教训，牢固树立安全生产意识，进一步健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，加强作业人员的安全生产教育和培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能。同时要加强日常的岗位风险辨识及隐患排查治理工作，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。要立即开展一次全厂的事故隐患排查治理、员工安全生产教育培训，并将排查情况、培训情况及对相关责任人员的处理结果于3月31日前书面报至县应急管理局。
（二）强化属地管理，扫除监管盲区
建议经济开发区牢固树立安全发展理念，坚守安全生产红线意识和底线思维，充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，严格落实属地政府的安全监管责任，在辖区内开展一次全面排查，重点排查事故同类型机械设备，消除同类型事故隐患，督促各企业落实安全生产主体责任。
（三）强化行业监管，落实监管责任
建议县经济商务局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任体系要求，指导工业信息化企业加强安全生产工作。督促企业落实安全生产主体责任，开展隐患排查治理和教育培训工作，认真吸取事故教训，举一反三，防止和减少同类事故发生。
建议县应急管理局加强对企业的安全生产监管，加大安全生产检查、安全生产违法行为查处的力度，督促企业做好安全生产管理工作。同时做好事故的警示教育，以事故督促企业认真吸取教训、提升安全意识、防范事故发生。
附件1：浙江双丰阀门制造有限公司“1•2”机械伤害一般事故技术专篇.docx
附件2：浙江双丰阀门制造有限公司“1.2”机械伤害一般事故管理专篇.docx
附件3：浙江双丰阀门制造有限公司“1•2”机械伤害一般事故应急处置评估报告.docx
浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”
机械伤害一般事故调查组
2020年2月28日
事故调查组成员
序号 | 名字 | 单位 | 备注 |
1 | 杨瑞革 | 县应急管理局 | 组长 |
2 | 张子冲 | 经济开发区 | 组员 |
3 | 赵毅 | 县公安局 | 组员 |
4 | 卢肖霄 | 县人力社保局 | 组员 |
5 | 刘福强 | 总工会 | 组员 |
6 | 胡鹏翔 | 县经济商务局 | 组员 |
7 | 楼俊宏 | 县应急管理局 | 组员 |
8 | 李政宏 | 县应急管理局 | 组员 |
（1）《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
（2）《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
（3）《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
（4）《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项：建立、健全本单位安全生产责任制。
（5）《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项：组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
（6）《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
（7）《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。