2019年10月8日，缙云县金坑建筑石料有限公司缙云县东渡镇金坑普通建筑用石料（凝灰岩）矿发生一起车辆伤害事故，导致一人死亡。

事故发生后，缙云县委、缙云县政府高度重视，缙云县应急管理局、缙云县公安局、缙云县人力社保局、总工会、缙云县自然资源和规划局、东渡镇政府相关人员立即赶赴现场进行应急处置。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县人民政府成立了缙云县金坑建筑石料有限公司“10·8” 车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由缙云县应急管理局任组长单位，缙云县公安局、缙云县人力社保局、总工会、缙云县自然资源和规划局、东渡镇政府为成员单位，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

缙云县金坑建筑石料有限公司（以下简称金坑公司），统一社会信用代码：91331122MA28J0GC1B，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：浙江省丽水市缙云县东渡镇金坑村，法定代表人：丁缙伟，注册资本：1200万元人民币，成立日期：2015年11月02日，营业期限：2015年11月2日至2025年11月1日止，经营范围：建筑石料加工、开采、销售。

2016年4月20日，金坑公司取得采矿许可证，证号：C3311222014077130134824；采矿权人：缙云县金坑建筑石料有限公司；地址：缙云县东渡镇金坑村；矿山名称：缙云县东渡镇金坑普通建筑用石料（凝灰岩）矿；经济类型：有限责任公司；开采矿种：建筑用石料（凝灰岩）；开采方式：露天开采；生产规模：7.22万立方米/年；矿区面积：0.0295平方公里，有效期限：9.3年（自2016年04月22日至2025年7月17日）。

2019年2月22日，金坑公司缙云县东渡镇金坑普通建筑用石料（凝灰岩）矿取得安全生产许可证，编号：（浙）FM安证许证字[2019]-KKS-003；主要负责人：丁缙伟；单位地址：浙江省丽水市缙云县东渡镇金坑村；经济类型：有限责任公司；许可范围：7.22万立方米/年建筑用石料（凝灰岩）露天开采；有效期限：2019年2月22日至2022年2月21日。

（二）事故相关成员

1、高运廷（死者），男，身份证号：***，住址：***。为金坑公司挖掘机驾驶员。

2、杨家强，男，身份证号：***，住址：***。为金坑公司矿长。

3、沈设旺，男，身份证号：***，住址：***。为金坑公司安全科长。

4、陈理斌，男，身份证号：***，住址：***。为金坑公司副总经理。

5、丁缙伟，男，身份证号：***，住址：***。为金坑公司主要负责人。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

10月8日早上6点半，挖掘机驾驶员高运廷搭乘公司皮卡车由员工宿舍前往矿区上班，到了矿山维修车间处，高运廷下车并驾驶挖掘机（型号：SY365H-10，整机重量36吨）继续前往矿山。到矿山破碎口附近的柴油加油点为挖掘机加注好柴油后，前往作业面。根据安全科长沈设旺之前的工作安排，高运廷主要负责清理边坡浮石。因矿山正在施工加宽道路，道路无法行进，为前往工作面，高运廷需要通过金坑公司临时修建的挖掘机简易通道。上午8点左右，在行进至挖掘机简易通道时，高运廷不慎和挖掘机一同翻落。

（二）事故应急救援工作情况

寇正军发现高运廷与挖掘机翻落后，立即告诉身边的吕艳阳、项利坚。项利坚开车下山去向领导汇报。寇正军与吕艳阳则前往事发地点查看情况，发现高运廷头部被挖掘机驾驶室压住，随后项利坚、沈设旺、陈劲松到达现场，与吕艳阳合力将高运廷抬出至空地。陈理斌拨打了120，120赶到现场经过检查后，宣布高运廷已死亡。

10月8日上午8点40分，缙云县应急管理局接到报告后，立即组织缙云县公安局、缙云县人力社保局、总工会、缙云县自然资源和规划局、东渡镇政府对事故现场进行勘验，并向缙云县政府、市应急管理局报告了事故信息。

（三）现场勘验情况

本次事故现场勘验由缙云县应急管理局委托浙江省地质勘查局第七地质大队测试中心对缙云县东渡镇金坑普通建筑用石料（凝灰岩）矿矿山挖机简易通道滑塌开展地质调查工作，野外调查自2019年10月15日开始，于11月12日完成报告撰写。

（四）善后处理情况

事故发生以后，缙云县金坑建筑石料有限公司已就赔偿款项事宜与死者家属达成协议，完成善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡（死者：高运廷），无人受伤。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约82万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、人的不安全行为：高运廷在天气情况复杂、无人现场指挥的情况下，贸然驾驶挖掘机往作业面行进。在挖掘机简易通道时，不慎和挖掘机一同翻落；

2、物的不安全状态：SY365H-10挖掘机两履带外缘宽3.19米，在宽4.5米的挖掘机简易通道行进，挖掘机距离边坡外缘较近，在挖掘机重力作用下边坡失稳，最终导致挖掘机失去支撑发生倾斜并翻落；矿山超生产规模开采产生变更设计、加宽道路的实际需求，加上清理浮石的现实需要，金坑公司修建了挖掘机简易通道。在该简易通道中，本次滑塌区路面为半挖半填路段，填方物质为坡面开挖残坡积碎石土和强—中风化碎块石，随坡面倾倒堆积，未进行夯实和加固措施；经查阅《工程地质手册》（第四版），其随坡面倾倒的碎块石一般休止角在35~40°，部分可达45°，其休止角根据块石粒径大小和混合情况而变化，因此本路段坡度堆积已达极限，稳定性差，无法稳定承受挖机重力碾压。

3、环境的不安全状态：10月5日缙云县有一次较大降雨天气过程，10月7日晚金坑矿山有降雨，10月8日早上因雾气较重而导致视物不清；矿区原有地形坡度陡，且发育有贯穿坡面的陡倾节理面，坡面在开挖后形成的临空岩体极易发生崩塌、滑坡等，为发生滑塌提供了有利的地形条件；矿区未设有效的排水措施，地表水极易下渗，从而降低岩体内聚力，加剧临空岩体的滑塌。

详细分析见附件一技术专篇。

（二）间接原因

1、安全生产责任落实不到位。金坑公司未认真落实安全生产主体责任，公司主要负责人、安全科长、专职安全员、矿长等未认真落实安全生产岗位责任。

2、安全生产教育培训工作不到位。挖掘机驾驶员高运廷接受了72学时三级安全教育培训后，未经考核合格即上岗作业。

3、事故隐患排查治理不到位。金坑公司未有效开展生产安全事故隐患排查，未及时消除挖掘机简易通道边坡不稳定的事故隐患，未能在恶劣天气采取对应措施，确保生产安全。

4、金坑公司超生产规模开采，前三季度共开采47万吨（该矿山许可生产规模为7.22万立方米/年，约为20万吨），未严格按照矿产资源开发利用方案对矿山进行有计划开采，安全设施设计方案中的道路设计、现场管理、劳动组织、隐患排查、教育培训等不能适应现实开采要求。

详细分析见附件二管理专篇。

（三）事故性质

经调查认定，此事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）建议免于追究责任的人员

高运廷，缙云县金坑建筑石料有限公司缙云县东渡镇金坑普通建筑用石料（凝灰岩）矿挖掘机驾驶员，在天气情况复杂、无人现场指挥的情况下，贸然驾驶挖掘机往作业面行进。在挖掘机简易通道时，不慎和挖掘机一同翻落，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、金坑公司，安全生产主体责任落实不到位。安全生产教育培训不到位，虽在高运廷上岗前已对其进行72学时三级安全生产教育，但未确保其培训合格即上岗作业①。隐患排查治理不到位，未能及时消除挖掘机简易通道边坡不稳定的不安全状态，未进行夯实和加固措施②。对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。

2、丁缙伟，金坑公司主要负责人，生产经营单位主要负责人安全生产法定职责落实不到位。未能有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致高运廷未进行考核即上岗作业，使得高运廷缺少必要的应急自救技能③；未组织有效的隐患排查治理工作，导致事故隐患长期存在④。对事故发生负有责任，建议缙云县应急管理局对其依法进行行政处罚。

3、杨家强，金坑公司矿长兼安全生产管理机构负责人，安全意识淡薄，现场管理不到位，没有现场指导和督促工人施工作业。未有效履行安全生产管理人员职责，未能有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，导致滑塌区域未进行夯实和加固措施，无法稳定承受挖掘机重力碾压⑤。对事故发生负有责任，建议发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格资格证。

（三）责令由金坑公司内部处理的人员

沈设旺，金坑公司安全科长，未有效履行安全生产管理人员职责，未能对完成三级教育培训的入职员工进行有效考核，导致三级教育培训流于形式、浮于表面。对事故发生负有责任，责令金坑公司按照相关管理规定对其进行处理。

六、事故防范措施和建议

（一）金坑公司要深刻吸取教训事故，进一步加强安全生产工作，要定期组织开展安全教育培训工作，让培训更加有针对性、更加有效果。要加强对在岗职工的安全培训，建立健全培训档案。要全面细致开展隐患排查治理，对标对表督促问题整改，做到隐患整改和措施落实到位，要加强边坡治理工作，加强矿区内和周边山体的巡查，密切关注边坡形态的稳定性。要加强对排水沟的管理，有效防止地表水渗入边坡岩体软弱结构面或直接冲刷边坡。要进一步完善企业安全生产制度和规程，加强对作业人员进行的安全生产教育和培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能。金坑公司要立即开展一次全面的安全隐患排查治理、员工安全生产教育培训，并将检查情况、培训情况及对相关责任人员的处理结果于1月20日前书面报至缙云县应急管理局。

（二）建议东渡镇政府要牢固树立安全发展理念，坚守安全生产红线意识和底线思维，要充分认识到做好矿山安全生产工作的重要性，增强安全工作的责任感和紧迫感，切实增强矿山安全风险防范意识，把矿山安全生产工作摆到突出位置。要进一步落实属地监管责任，加强对辖区内矿山安全生产工作的组织领导，组织矿山企业开展对本次生产安全事故案例警示教育活动。要加强对矿山企业的监督检查，加大执法检查工作力度，对辖区内的矿山企业展开安全生产大检查行动。

（三）建议缙云县自然资源和规划局要严格要求矿山企业按照矿山规模对矿山进行有计划开采，加强对矿山行业超量开采的监督管理，进一步加强矿产资源储量的动态检测工作，层层落实矿产资源监管责任制。

（四）建议缙云县应急管理局督促各类企业对同类岗位进行风险辨识，要逐一列出在产在建和停产的矿山清单，开展地毯式排查，认真排查可能发生事故的安全隐患，督促矿山企业对排查出的安全隐患进行整改。要做好事故警示教育工作，加大宣传力度，以事故案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，督促落实安全生产主体责任，防止类似事故再发。

附件：1、缙云县金坑建筑石料有限公司“10·8”车辆伤害一般事故技术专篇；

           2、缙云县金坑建筑石料有限公司“10·8”车辆伤害一般事故管理专篇；

           3、缙云县金坑建筑石料有限公司“10·8”车辆伤害一般事故应急处置评估报告。

缙云县金坑建筑石料有限公司“10·8”车辆伤害一般事故调查组

 2020年1月3日