行政复议申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、单位、住址、联系方式等）

委托代理人：

被申请人：（单位名称、法定代表人、地址）

复议请求：1.不服     单位作出的          ，请求确认违法/请求撤销、变更。2.要求履行法定职责。

事实与理由：

此致

     缙云县人民政府/缙云县行政复议局

                                     申请人：

                                      日期：