2021年4月27日

缙云县医保防贫“缙情帮”工作实施方案

为进一步巩固脱贫攻坚成果，建立健全医保防贫工作机制，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神。以“八八战略”为指引，以奋力打造“重要窗口”为职责担当，全面落实全国医疗保障工作会议、全省医疗保障工作会议要求，坚持以人民为中心，按照“精准预警、未贫先防、过程干预、多元化解”工作思路，高质量做好因病特困、低保、低边人员（因病困难人员）和支出型因病相对困难人员（以下简称两类人员）防贫工作，切实增强两类人员的抗风险能力，不断增强人民群众的获得感和幸福感。

二、基本原则

（一）从事后救助转向提前预防。建立因病致贫、因病返贫自动预警及响应机制，提前介入干预，提升大病慢病的保障。

（二）从被动救助转向主动作为。优化救助流程，根据数据推送，精准提供服务，进行主动化解。

（三）从结果救助转向过程控制。科学合理救助，针对两类人员，明确诊疗路径、规范转诊及合理使用医保药品、诊疗项目、医疗设施三个目录，降低个人就医成本。

（四）从政府救助为主的单一模式转向多元救助参与的多  层级模式。形成以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助为主体，补充医疗保险、商业健康保险、个人大病救助、慈善捐赠共同发展的医疗保障制度体系。

三、工作目标

“十四五”期间，建立健全政府主导、社会参与的多元救助保障体系，以数字化建设为支撑，搭建医保防贫系统，实现排查化解数据化，对两类人员进行精准识别、精准化解。建立第三方参与重特大疾病相对困难人员救助新模式，与第三方共建防贫专项基金，实现防贫扩面增效。推进两类人员过程管理，搭建两类人员就医用药标准化体系，医保内用药占比95%以上，切实降低患者自付医疗费用。实现健康管理常态化，强化家庭医师签约服务开展，切实将“治未病”“防大病”成效转化为“治未贫”“防返贫”成果。力争2021年新增支出型因病困难人员化解率达到60%以上；2022年达到80%以上；到2025年，基本解决灾难性医疗支出产生的致贫返贫问题。

四、主要内容

（一）排查化解数据化。突出“最多跑一次”改革和政府数字化转型的引领作用，以“互联网+”为支撑，通过建设缙云县医保防贫“一张图”系统，打造“1+2+4”多层次医保防贫体系，建设1个数据库：多层次医保防贫体系数据库；打造2个子系统：医保防贫精准识别系统和“部门救助+商保+慈善医疗救助”一站式救助系统；提供4个支撑：开通“缙云･水滴医保防贫救助筹款绿色通道”，上线“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”，建设“缙云·水滴医保防贫救助服务站”，搭建“缙云医保防贫研究平台”。全方位实现精准识别、精准救助、精准保障，建立防范和化解因病致贫、返贫的长效机制，进一步满足群众多元化的健康保障需求。

（二）就医用药标准化。通过系统对两类人员进行标记，实时向定点医疗机构进行推送。定点医疗机构联系系统开发公司进行医院端医保系统改造，实现两类人员信息在医生工作站进行实时提示，同时以医保目录内为主、目录外为辅的原则精准提供优质医疗服务。在分级诊疗方面，对确需转院治疗的人员进行合理引导、严格把关，落实好服务工作。医保和卫健部门定期对转外就医的两类人员进行就诊信息、用药情况、治疗方案等方面的评估分析。

（三）部门协同机制化。民政、财政、医保、卫健、扶贫办等相关部门建立联席会议制度，定期对两类人员患病情况、医疗费用报销等信息进行分析研判，对可疑认定对象进行复核。同时进一步加强衔接，精准施策，对因突发重大疾病、必需的医疗费用支出突然增加超出承受能力的人员进行联合救助。

（四）健康管理常态化。规范家庭医生责任制，推进医疗救助服务工作和家庭医师签约服务有机结合，进一步加强家庭医生在慢病管理、健康知识方面的一对一宣传，指导两类人员做好自身健康管理。

（五）救助保障多元化。畅通渠道，形成以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助等政府救助为主体，以全民健康补充医疗保险“浙丽保”等商业保险及红十字会救助、慈善总会救助及水滴筹等慈善医疗救助为补充的多层级大救助体系，整合各方救助力量和资源，支持、引导社会力量积极参与医疗救援，有效破解因病致贫、返贫问题。

五、工作步骤及时间安排

（一）调研摸底阶段（1月-2月中旬）

1.调查摸底，分析因病致贫、因病返贫人员情况和救助模式。民政、医保、卫健、扶贫办、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）对辖区内因病致贫、因病返贫人员情况及基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、商业补充保险、慈善医疗救助等情况进行一次全面摸底排查，掌握政策落实情况，为切实做好医保防贫工作奠定基础。

2.制定工作方案。由医保部门牵头，民政、财政、卫健、扶贫办、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）以提高可行性、精准性及群众满意度为出发点和落脚点，共同研究制定具体实施方案，进一步明确工作任务、细化工作内容、强化措施保障、明晰操作步骤，确保医保防贫工作顺利开展、稳健运行。

3.两类人员确定。一是因病困难人员：民政已认定的因病致贫、返贫困难人员（特困、低保、低边人员）。二是支出型因病相对困难人员：参加基本医疗保险的参保人员，在一个医疗年度内，自付医疗费用在2万元以上，且在减去自付医疗费用后，家庭人均收入在民政部门确定低边标准1-3倍（含），其他条件符合低边标准的人员。

（二）筹备策划阶段（2月中旬-3月中旬）

1.建立支出型因病相对困难人员排查发现机制。一是由民政、扶贫办等部门，推送的因病困难人员。二是由医保部门对在院住院、慢性病病人费用情况进行采集（设置家庭收入等个人信息表格，由患者自愿填写），将自付医疗费用达到2万元以上的人员推送给相关乡镇（街道）进行二次排查，对符合支出型因病相对困难的人员纳入监测。三是由卫健部门汇总定期健康体检时发现的大病人员并向相关乡镇（街道）进行推送排查，对符合支出型因病相对困难的人员纳入监测。四是由个人申报，达到防贫预警线的服务对象，可直接向乡镇进行申报，审核后，由乡镇（街道）进行录入。

2.搭建医保防贫信息系统。联合扶贫办、大数据发展中心，以县扶贫办扶贫“一张图”系统为技术支撑，搭建医保防贫体系，将两类人员基本情况、致贫原因、“两不愁三保障”情况、扶贫政策等散落在各个单位、各个角落的信息，全部进行数字化归集，经分析、核实、汇总后，运用GIS（地学信息系统，通过地图定位显示）技术，形成缙云县医保防贫“一张图”。

3.对接水滴公司，形成合作意向。积极谋划两类人员大病救助化解新模式，明确联系人，医保部门、水滴公司双方定期沟通交流，共同策划开展相关活动，推动双方合作不断深化。

（三）启动实施阶段（3月中旬-12月底）

1.“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”启动。举行“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”启动仪式，形成医保防贫“缙情帮”浓厚氛围。2021年-2025年，缙云县财政每年向基金投入100万元，缙云县慈善总会通过水滴公益平台公开募集专项资金，水滴公司通过平台流量支持给予资金保障，2021年筹集30万元，2022年筹集40万元，2023-2025年每年筹集50万元，用于缙云县参保人员大病救助，化解两类人员大额医疗费用支出。慈善总会、水滴公司、医保部门可联合社会各界开展线下募捐活动，面向更多企业及爱心人士，逐步增加专项公益基金总额，惠及更多患者。

2.医保防贫“一张图”系统正式上线运行。通过不断对系统功能进行完善和深化应用，尤其是加快完善两类人员预警信息推送与化解联动机制，有效整合各方资源在系统内进行精准投放，巩固拓展脱贫攻坚成果。

3.形成多元化解机制。一是过程干预，通过两类人员就诊数据抓取，对就诊机构、就诊次数、就诊时间、就诊费用、用药情况、康复情况等指标进行检测，搭建数据模型，实现两类人员就诊动态管理。对纳入监测对象的参保人员，由医保部门通过防贫数据平台系统进行标识，并同步推送到定点医疗机构，要求定点医疗机构在对有标识的患者诊疗时，在确保疗效的前提下，以医保目录内为主、目录外为辅的原则进行治疗和检查，目录内用药占95%以上，切实降低患者的自付医疗费用。二是大病救助化解，支出型因病相对困难人员通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、全民健康补充医疗保险“浙丽保”、红十字会、慈善总会救助等报销、救助、补助后的自费医疗费用，由水滴公司先协助患者在水滴筹发起个人大病救助，对于个人救助后仍有较大缺口，导致其家庭人均收入符合民政部门确定低保低边标准的重特大疾病患者，由医保防贫专项基金进行救助。

4.开通“缙云･水滴医保防贫救助筹款绿色通道”。水滴公司通过个人大病救助互联网服务平台水滴筹，为符合条件的两类人员开通绿色个人救助通道，快速审核并发布个人救助信息，个案救助项目所筹资金，全额用于救助对象本人，不收取任何管理费，并可定向汇入医院账户，专款专用。因死亡等特殊原因造成个人医疗救助资金有结余的，转入“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”，用于符合条件的其他患者救助。

5.线下建设“缙云·水滴医保防贫救助服务站”。医保部门、水滴公司联合定点医疗机构，根据实际情况落地线下医保防贫救助服务站。服务站工作人员将定期面对面服务患者，重点负责收集、审核求助对象的相关材料，提升救助效率；协助“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”的拨付；通过开展相关宣传活动，面向企业、个人开展“缙云･水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”募捐活动。同时，工作人员将按照医保、水滴公司、医院等要求，规范服务内容，进行上岗培训，发放工作证件。水滴公司线上服务团队通过电话、微信等形式，1V1远程服务患者，协助符合条件的患者发起求助。

6.搭建“缙云医保防贫研究平台”。携手水滴公司、医院、高校、行业学会等相关组织，充分利用水滴公司后台海量患者大病救助的相关数据，发布以重大疾病救助为核心的多层次医疗保障体系研究报告，举行行业研讨会，加强行业研究交流，助推医保防贫工作可持续健康发展。

（四）阶段性评估总结（12月底）

各相关乡镇（街道）、相关部门对试点工作进行总结评估，及时上报自查评估报告。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各乡镇（街道）、各部门（单位）要切实加强对防贫工作的组织领导，落实管理责任，明确进度安排，加强沟通协调，定期与不定期会商交流相关情况，研究解决存在的问题，协同推进相关工作。

（二）强化措施保障。各乡镇（街道）切实落实属地责任，及时做好因病致贫、因病返贫及支出型因病相对困难人员信息采集及上报。民政、医保、卫健、残联、扶贫办、红十字会、慈善总会等部门（单位）要进一步强化信息保障，打通数据壁垒，确保本部门相关数据与防贫系统的实时对接更新。医保、财政部门要做好系统及相关接口建设相关资金测算及保障工作，确保系统建设及时落地见效。

（三）强化运行监管。各相关部门要严格做好信息审核，确保推送信息的真实性和时效性。医保、卫健部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，特别是做好三个目录管理，防控不合理医疗行为和费用。系统内相关单位及社会救助团体在进行相关人员费用化解时，要实行单独审核，严格资金管理，确保精准化解、高效服务。

（四）营造良好氛围。通过电视、报刊、政府门户网站、微信公众平台进行政策宣传，同时，针对系统入库人员，采取村级代办员上门一对一模式宣传。点面结合，在政策家喻户晓的同时保护好个人隐私，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。

附件：1.缙云县医保防贫“缙情帮”工作任务分解表

2.缙云･水滴医保防贫“缙情帮”专项基金救助标准及实施流程

附件1：

缙云县医保防贫“缙情帮”工作任务分解表

一、任务分解

二、三大体系建设