2022年4月5日上午7时许,浙江凯胜实业有限公司发生一起机械伤害事故,导致2人死亡。
事故发生后,缙云县委、县政府高度重视,立即组织开展应急处置,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,成立了浙江凯胜实业有限公司“4·5” 一般机械伤害事故调查组,事故调查组由县应急管理局任组长单位,县公安局、县人力社保局、县经济商务局、县总工会、壶镇镇镇为成员单位,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的事故调查原则,深入开展现场勘察、调查取证、综合分析、技术鉴定等各项工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。
调查认定,浙江凯胜实业有限公司“4·5”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故,事故发生单位为浙江凯胜实业有限公司。
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
浙江凯胜实业有限公司(以下简称凯胜实业),统一社会信用代码:91*****2MA2E1CYB82),法定代表人:汪*富,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:7150万元人民币,成立日期:2019年05月21日,营业期限:2019年05月21日至无固定期限,注册地址:浙江省丽水市缙云县壶镇镇姓汪村镇南汪路73号,经营范围:特钢、不锈钢制造、铸造、销售;机电设备、体育器材、滑板车、建筑五金制品制造、销售;钢坯、钢筋销售;铌铁铸造、销售;炼钢、轧钢、棒材、线材连铸、连轧;企业管理咨询;市场营销策划;自营和代理国家准许的商品及技术的进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),登记机关:缙云县市场监督管理局。
(二)事故发生单位安全管理情况
凯胜实业下设1个生产车间(轧钢车间),车间下设1个班组,班组下有煤气作业、轧钢、精整打包等岗位。车间作业时间为当日21时至次日9时,由车间主任李**和班组长麻*芳跟班管理,进行轧钢、裁剪、精整打包等生产作业。白天9时至21时停止生产,由机修组进行设备维护、保养和检修。
凯胜实业于2019年6月1日制定了《安全生产管理制度(汇编)》《安全操作规程(汇编)》《生产工艺操作规程(汇编)》《岗位职责(汇编)》等规章制度和操作规程。制度和规程中包含《设施、设备的维护、保养、检测管理制度》《“三违”行为管理制度》《班组安全管理制度》《精整工安全操作规程》等内容。
发生事故的精整打包设备于2019年进行了技改,增设了自动计数分钢系统和自动打包系统。凯胜实业未根据技改后的精整打包设备重新修订岗位操作规程。
(三)事故相关人员
1.卢**(死者),男,身份证号:3325261968********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业晚班拣短工。
2.曹**(死者),男,身份证号:3325261973********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业晚班拣短工。
3.麻*南,男,身份证号:3325261970********,住址:浙江省缙云县东方镇********,凯胜实业晚班打包操作工。
4.涂**,男,身份证号:3325261967********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业白班机修工班组长,未持有电工作业证。
5.孙**,男,身份证号:3325261968********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业晚班钢筋吊运工。
6.麻*芳,男,身份证号:3325261967********,住址:浙江省缙云县前路乡********,凯胜实业轧钢车间班组长。
7.李**,男,身份证号:3325261973********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业轧钢车间主任。
8.汪*强,男,身份证号:3325261973********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业安全管理员。
9.汪*富,男,身份证号:3325261968********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********,凯胜实业法定代表人。
(四)事故相关工艺流程
精整区域的作业流程为:自动计数分钢系统对传输链条上的钢筋进行计数,到达额定支数后,信号警示灯发出声光提示,系统将钢筋分离,前端链条传输自动停止,钢筋自动落钢到U型槽内。打包机操作工操作设备对落下的钢筋进行振动、夹齐整理后,按下“翻钢”按钮,警示灯自动熄灭,翻钢机起动将钢筋翻转至打包机输入辊道,再操作打包机进行夹紧、捆扎,将钢筋推出后称重,最后输出钢筋。吊运工将打包好的钢筋吊出,堆放在集中存放点。
因自动计数器存在一定概率的误差,导致打包完成的钢筋重量存在偶发性误差。凯胜实业规定出货的每捆钢筋必须符合额定重量,对于重量有误差的钢筋,要求拣短工、吊运工、打包机操作工三个岗位上的六人相互配合,完成返工重新打包。具体步骤为打包机操作工对每捆钢筋进行称重,发现重量有误的钢筋,呼叫吊运工将钢筋吊出放置在一旁。等前端轧钢结束后,打包机操作工对数量有误的钢筋进行人工点数,吊运工负责将钢筋吊至精整作业区的输送链条第三段上,拣短工进入第三段链条内拆下吊运的绳索,挑出多余支数的钢筋。看到拣短工从链条上撤出后,打包机操作工操作翻钢机和打包机进行钢筋捆扎。
事故发生在返工重新打包作业的过程中,当日作业流程为吊运工孙**将整捆钢筋吊运至精整作业区的U型槽内(位于翻钢机前端),拣短工曹**和卢**进入翻钢机区域,解除吊运钢筋的绳索,挑出多余的钢筋。确保钢筋数量准确后,卢**和曹**撤出翻钢机运行区域,麻*南操作翻钢机和自动打包机重新进行钢筋捆扎。
(五)现场勘验情况
现场有4台打包机,分别编号为1、2、3、4。事发时卢**站在1号与2号打包机之间附近的翻钢区,曹**站在4号打包机附近的翻钢区。打包机的输送辊道上有6个滚筒,分别编号1、2、3、4、5、6,2号滚筒上有明显血迹。4号打包机地面有遗落一顶安全帽(发生事故时曹**佩戴的安全帽),1号与2号打包机中间遗落一顶安全帽(发生事故时卢**佩戴的安全帽)和一只防烫手套,5号与6号滚筒之间有一根扎钩(扎钩用于手动挑拣钢筋工具)。U型槽前端传输链条上放有45根直径12毫米的螺纹钢。事发时麻*南和涂**俩人站在整套精整打包装置操作总台上。
图1 从左至右依次编号为1、2、3、4的打包机
图2 输送辊道内编号1-6的滚筒
图3 左侧框内为翻钢区域,右侧框内为操作台位置
图4 标记框内为事发时卢**所站位置,1号与2号打包机之间附近的翻钢区
图5 标记框内为事发时曹**所站位置,4号打包机附近的翻钢区
(六)事故相关设备情况
图6 涉事翻钢机操作台台面,标记框内为翻钢启动按钮
图7 涉事翻钢机操作台背面
涉事设备为翻钢机,是轧钢生产线精整打包设备的组成部件,翻钢机的主电机型号为Y160M-6、7.5KW、电流16.35A、转速970转/分、防护等级IP44、工作制S1、B级绝缘。电机输出轴上有电磁抱闸及减速机,减速机带上翻钢辊子组成,在主轴的另一端安装有一个位置接近开关用于翻钢到位的位置信号。翻钢机的电气控制主要由控制箱的翻钢接触器(CJX2 3210)、时间继电器(JS14P,面板设置7秒)、翻钢到位控制中间继电器,主轴上的翻钢到位的位置接近开关,操作箱上PLC、微型中间继电器、翻钢启动按钮(按钮为LAY3、10A)和翻钢停止按钮直接操作控制。由手/自动开关的切换实现PLC自动完成成品打包区域所属设备运行模式和无PLC控制的手动继电接触控制模式的转换。
翻钢启动按钮下有常开触点和常闭触点。常闭触点控制警示灯的亮、灭控,常开触点控制手动模式下翻钢机的起动。翻钢停止按钮用于禁止翻钢起动按钮的起动操作,可以防止翻钢启动按钮的误操作。控制箱的翻钢接触器是用于控制翻钢电机的起、停,时间继电器的作用是在翻钢机工作时因翻钢到位的位置接近开关回路故障而使翻钢机无法停机所设置的安全保险装置。翻钢到位控制中间继电器在翻钢到位的位置接近开关的控制下用于切断翻钢接触器的线圈电源,实现翻钢机到位停止运行的控制。操作箱上PLC用于轧钢生产线的成品打包部分自动模式下的机器自动运行,与翻钢机手动模式下的运行无关。
事故发生时,操作系统采用的是手动模式。手动模式下,按下翻钢启动按钮,翻钢交流接触器吸合,翻钢机开始工作,同时警示灯熄灭,当翻钢机翻转到接近开关位置,接近开关会出信号,翻钢到位控制中间继电器吸合,翻钢机交流接触器释放,翻钢机停止运行。
(七)技术鉴定情况
2022年4月25日,缙云县应急管理局委托浙江方圆检测集团股份有限公司对涉事的翻钢机进行了技术鉴定。2022年7月28日浙江方圆检测集团股份有限公司出具了《鉴定意见书》(浙方圆鉴定[2022]质鉴512号),鉴定意见如下:
翻钢机在手动模式下未发现自动启动的运转故障。翻钢机启动运转与操作台面板的震动、其他的电器、线路、元件没有直接的相关性。翻钢机的启动按钮触点接触不良,存在偶发性的故障,但可以排除翻钢按钮的常开触点在事发时出现触点黏连所引起的翻钢机异常运行的可能。
二、事故发生经过及事故救援情况
(一)事故发生经过
2022年4月4日晚上10时左右,麻*友操作精整打包机时发现连接钢筋计数器的警示灯在按下“翻钢”启动按钮后无法自动熄灭,便找了电工谢**进行修理。谢**在查看打包机操作箱盖走线后未查明故障发生原因,向车间主任李**口头汇报了警示灯故障情况,李**让谢海清联系机修工涂**询问警示灯线路连接情况。23点19分,谢**电话联系了涂**,涂**表示不在现场无法说明线路情况。李**认为警示灯故障不影响打包机操作,于是交代谢**晚班下班之后再去维修故障。
4月5日凌晨2时左右,麻*友和麻*南交接换班,换班时口头交代了计数器警示灯故障、谢**查看后未修理等情况。麻*南开始操作精整打包机作业。操作过程中一直存在警示灯故障。
4月5日上午6时51分左右,精整打包区域的作业人员(打包机操作工麻*南、拣短工卢**和曹**、吊运工孙**)对重量有误差的钢筋进行返工重新打包。6时51分至7时12分,返工重新打包作业进行了2-3次。
7时12分36秒,卢**和曹**二人再次进入翻钢机区域拆解钢筋绳索和挑拣钢筋。7时13分17秒,麻*南叫住涂**对故障警示灯进行检修。7时13分30秒,涂**走上麻*南所在的精整打包机操作台。此时卢**和曹**二人仍在翻钢机区域作业。7时13分43秒,涂**看到卢**和曹**在翻钢机区域,并且在未对设备断电,未按下翻钢机急停按钮的情况下,检修警示灯的电气线路。7时13分54秒翻钢机发生启动,将卢**和曹**二人带翻,同时U型槽内的钢筋翻转压到卢**和曹**身上。7时13分59秒,麻*南和涂**二人听到呼救声后快速跑下操作台,孙**等人也快速跑向翻钢机和打包机所在区域。
(二)事故应急救援情况
麻*南、涂**、孙**、麻*芳等人听到呼救声后赶到翻钢机旁,看见卢**和曹**二人被一堆散开的钢筋压在翻钢机和打包机输送辊道之间的空隙处。麻*芳立即呼叫车间主任李**,李**赶到现场后组织员工开展救援,孙**将压在人身上的钢筋吊开,谢**、孙**、麻*南等人将卢**和曹**抬出。安管员汪*强到达车间以后拨打了120急救电话。涂**向汪*富报告了事故情况。卢**和曹**2人被送至壶镇镇第二人民医院后经抢救无效死亡。
在接到消息后,县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县经济商务局、县总工会、壶镇镇人民政府立即组织相关人员赶赴现场处置,维护事故现场秩序,组织安抚死者亲属,并向县委、县政府、市应急管理局报告事故情况
(三)善后处理情况
事故发生以后,凯胜实业就赔偿款项事宜与死者家属达成协议,完成善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
本起事故造成2人死亡。死者:卢**,身份证号:3325261968********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********。
死者:曹**,身份证号:3325261973********,住址:浙江省缙云县壶镇镇********。
(二)直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的计算方法得出,本次事故造成直接经济损失195万元人民币。
四、事故性质和事故发生的原因
(一)事故性质
1.事故类型:结合事故现场勘验、相关视频监控、相关人员询问情况,经调查,认定该起事故类型为机械伤害事故。
2.事故性质:经调查认定,浙江凯胜实业有限公司“4·5”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故,事故发生单位为浙江凯胜实业有限公司。
(二)导致事故发生的原因
县公安局对事故现场进行了勘查,排除了恐怖犯罪等人为破坏因素。
1.直接原因
人的不安全行为:(1)卢**、曹**安全意识淡薄,进入翻钢机运行区域进行钢筋吊运绳索拆卸、挑拣钢筋工作;(2)涂**未持有电工作业证,在未采取安全措施(未切断设备电源、未按下翻钢机急停按钮)的情况下,检修设备设施的电气线路。
物的不安全状态:见鉴定意见。
2.间接原因
(1)安全生产教育培训不到位。未对从业人员开展安全生产规章制度、安全操作规程和岗位安全风险等相关内容的安全教育培训,致使从业人员对检维修制度、返工重新打包作业规定不熟悉、不掌握,对所在岗位的安全风险不清楚,缺少必备的安全生产知识和安全操作技能。
(2)安全操作规程不健全。未制定重新打包作业的安全操作规程,未明确作业地点、操作步骤和安全要求,致使员工操作时无章可依。
(3)隐患排查治理工作不到位。对于员工进入精整区域设备内部作业的事故隐患,未采取有效的治理措施,及时消除事故隐患。
(4)安全风险管控不到位。未对重新打包作业涉及的安全风险进行全面辨识,未采取有针对性的管控措施,防止从业人员进入设备运行区域。
(5)现场作业管理混乱,劳动组织不合理。作业过程中,打包机操作工、拣短工、钢筋吊运工三个岗位作业人员互相配合,让拣短工进入翻钢机运行区域作业,无人制止违章作业行为。
五、责任认定和处理意见
(一)建议免于追究责任的人员
卢**、曹**,安全意识淡薄,进入设备运行区域作业,导致事故发生,对事故发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议追究刑事责任的人员
涂**,未取得电工作业操作证,在不具备相关作业资质的情况下,进行警示灯的电气线路检修工作;未执行公司制定的《设施、设备的维护、保养、检测管理制度》《“三违”行为管理制度》等规章制度,在明知有2名作业人员位于设备运行区域的情况下,未采取安全控制措施(切断电源、按下急停按钮),进行设备设施检修,导致检维修过程中翻钢机突然运行将作业人员带翻,造成2人死亡。建议由公安机关依法对其进行立案侦查。
(三)建议给予行政处罚的单位和人员
1.凯胜实业。安全生产教育和培训不到位,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉公司安全生产规章制度和操作规程,掌握安全操作技能①,未及时消除人员进入设备运行区域作业的事故隐患②,未对重新打包作业进行安全风险辨识,并采取有效的管控措施③,重新打包作业时现场管理混乱,无人制止员工违章作业行为,对事故发生负有责任,建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。
2.汪*富,凯胜实业法定代表人。未履行主要负责人的安全生产法定职责,未组织制定重新打包作业安全操作规程④,未组织落实安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制,未对重新打包作业进行安全风险辨识,未落实有效管控措施,未及时消除人员进入设备运行区域作业的事故隐患⑤。对事故发生负有责任,建议缙云县应急管理局对其进行行政处罚。
3.汪*强,凯胜实业安全管理员。未组织制定重新打包作业安全操作规程⑥;未有效组织针对公司管理制度、操作规程的教育培训⑦;未及时排查精整打包区域人员可进入的事故隐患⑧。对事故发生负有责任,建议缙云县应急管理局对其进行行政处罚。
(四)建议由相关单位进行内部处理的人员
1.李**,轧钢车间主任。对车间的现场作业安全监督未落实到位,对打包作业岗位安全风险管控不到位,对员工长期违反安全生产规章制度和操作规程的现象未及时发现和制止。责成凯胜实业依照相关规定,对其进行责任追究。
2.麻*芳,轧钢车间班组长。未有效履行班组长安全管理职责,事故当日未开展安全生产巡查工作,未及时发现和制止员工进入设备运行区域作业。责成凯胜实业依照相关规定,对其进行责任追究。
3.麻*南,打包机操作工。未及时制止卢**、曹**的冒险行为,配合卢**、曹**进入翻钢机运行区域进行钢筋拆包作业;在有作业人员处于翻钢机运行区域的情况下,未采取安全防范措施。责成凯胜实业依照相关规定,对其进行责任追究。
4.孙**,钢筋吊运工。未及时制止卢**、曹**的冒险行为,配合卢**、曹**进入翻钢机运行区域进行钢筋拆包作业。责成凯胜实业依照相关规定,对其进行责任追究。
六、事故防范措施和建议
(一)落实企业主体责任。凯胜实业要深刻吸取事故教训,牢固树立安全生产主体责任意识,健全全员安全生产责任制、安全管理制度和操作规程,组织公司各级人员开展全面的安全风险辨识,制定并落实管控措施。以规章制度和安全规程,安全风险及管控措施为重点内容,对全厂员工开展一次安全教育培训,保证员工具备必要的安全生产知识和操作技能。要组织开展一次安全生产大排查,及时发现并消除各类事故隐患。要召开一次事故通报会,将事故的原因、教训通报至全体员工,防范类似事故发生。要严格落实防范和整改措施,对本单位相关人员进行处理,并在收到政府批复与事故调查报告后30日内,将整改报告报送壶镇镇人民政府和缙云县应急管理局。
(二)落实属地监管职责。壶镇镇要将此次事故通报给辖区同类型企业,督促相关企业举一反三、汲取事故教训,要进一步压实属地监管责任,加强辖区内工业企业的日常检查,督促企业落实安全生产主体责任,开展安全风险分级管控与隐患排查治理的双重预防机制建设,健全安全规章制度和安全操作规程,加强员工安全教育培训,强化检维修作业安全管理。对检查中发现的违法行为要立即移交相关部门。
(三)落实部门监管职责。县经济商务局要严格落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,加强对工业企业的指导督促力度,有力推动工业企业的安全发展。
县应急管理局要强化监管执法,对企业安全生产主体责任落实情况进行重点执法检查。对执法检查中发现的违法违规行为要依法从严查处,夯实安全生产基础。同时要做好事故案例警示教育,督促其他生产经营单位加以防范。
浙江凯胜实业有限公司“4·5”一般机械伤害事故调查组
2022年8月29日
报告相关法条及标准:
①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
③《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款: 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。
④《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项:……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;
⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项:……组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;
⑦《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项:组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;
⑧《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项:组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;
事故调查组成员
序号 | 名字 | 单位 | 备注 |
1 | 杨瑞革 | 县应急管理局 | 组长 |
2 | 赵 毅 | 县公安局 | 组员 |
3 | 虞利广 | 县人力社保局 | 组员 |
4 | 赵 立 | 县总工会 | 组员 |
5 | 潘舜成 | 县经济商务局 | 组员 |
6 | 郑益锋 | 壶镇镇 | 组员 |
7 | 楼俊宏 | 县应急管理局 | 组员 |