2021年4月16日下午，浙江吾可坊工贸有限公司仓库外的河道上发生一起死亡一人的叉车相关事故。接到事故报告后，缙云县人民政府高度重视，领导作出重要指示，要求立即开展事故调查、做好事故善后工作，相关部门立即开展现场勘查。根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局第115号令）和《特种设备事故调查处理导则》，缙云县人民政府成立了由市监局牵头，公安局、安监局、总工会、经信局、人力社保局和壶镇镇人民政府参与组成的事故调查组，对这起事故进行了调查，目前对该起事故已经调查完毕。现就事故调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一）单位基本情况
浙江吾可坊工贸有限公司，注册成立于2017年10月7日,统一社会信用代码：91331122********，法定代表人李**。公司地址：缙云县壶镇镇贤母西路247号。经营范围：木竹藤草工艺制品加工、销售（凭有效木竹经营加工核准证经营）金属工艺品、切削工具、手工具、刀剪及类似日用金属、其他日用金属制品、木材加工机械、玩具制造、销售（法律法规规定须审批的审批后经营，法律法规禁止的不得经营）；自营和代理国家准许的商品及技术的进出口业务（凭对外贸易经营者备案登记经营）。注册资金300万元。
（二）设备基本情况
该叉车系中国杭州叉车有限公司制造，型号：CPD20HA型，出厂日期及编号：030504635，额定起重量：2000kg，自重：3770kg，允许最大蓄电池重量1090kg,允许最小蓄电池重量1000kg,最大运行速度：不详。该叉车未经检验，未办理使用登记。
（三）相关人员基本情况
1.吕**（死者），性别：男，身份证号码：3623241978********，住址：缙云县壶镇镇******，为浙江吾可坊工贸有限公司工人。
2. 章**，性别：女，身份证号码：3325261963********，住址：缙云县壶镇镇********，为浙江吾可坊工贸有限公司总经理。
3. 李**，性别：女，身份证号码3325261989********：住址：缙云县壶镇镇*******，为浙江吾可坊工贸有限公司法定代表人。
4.王**，性别：女，身份证号码：3325261967********，住址：缙云县壶镇镇*******。
5.叶**，性别：男，身份证号码：3325261968********，住址：缙云县前路乡******。
（四）事故造成的经济损失
本次事故造成直接经济损失120余万元。
二、事故经过与应急救援情况
（一）事故经过
2021年4月16日浙江吾可坊工贸有限公司员工吕**对位于缙云县壶镇镇贤母西路247号的公司仓库进行整理。因仓库内的金属扳手属于卢**存放，卢**本人长期在外，吕**便于12时06分电话联系卢**亲戚王**，让其将存放在公司仓库内的金属扳手运走，王**告知吕**当天傍晚将货物运走。15时43分吕**再次电话联系王**，让其尽快安排车辆将金属扳手运走，王**告知吕**因运货车辆还没准备好要17时之后才能来运货。16时05分左右因快到下班时间，吕**便操作公司禁止使用的叉车将金属扳手搬运至仓库外右侧李庄坑河道上铺设的水泥盖板上（该水泥盖板为浙江吾可坊工贸有限公司私自搭建），叉车行驶至水泥盖板上方时，水泥盖板断裂，叉车和人坠落河道。
（二）事故应急工作情况
仓库内工作人员叶**听到一声巨响，跑出门口发现该情况后立即呼叫救人，同时拨打110、120急救电话并报告公司总经理章**。
16时20分左右，缙云县第二人民医院救护车赶赴现场进行急救，发现吕**已死亡。
（三）事故现场处理情况
在接到消息后，县应急管理局牵头，县公安局、县经济商务局、县人力社保局、县市场监督管理局、县总工会、壶镇镇立即组织相关人员赶赴现场进行调查，维护事故现场秩序，组织安抚死者亲属，并向县委、县政府报告事故情况。
（四）善后处理情况
事故发生后，由壶镇镇人民政府牵头认真组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔工作。目前，浙江吾可坊工贸有限公司同死者吕**家属已达成赔偿协议。
三、事故原因
根据现场勘查和技术分析，事故原因分析如下：
1、直接原因
浙江吾可坊工贸有限公司在其仓库外河道上方自行搭建水泥盖板，死者吕**未取得叉车作业证，在未采取任何安全防护措施且未确认安全状况下把叉车开上河道的水泥盖板，水泥盖板断裂，叉车和人坠落河道，是该起伤亡事故的直接原因。
2、间接原因
（1）浙江吾可坊工贸有限公司安全生产教育培训工作开展不到位，缺乏经常性对企业员工的安全教育培训工作，对存在危险的作业场所和工作岗位未设置安全警示标志和安全防护设施。未对禁止使用设备采取断电、悬挂禁用标识等措施。
（2）浙江吾可坊工贸有限公司对叉车安全管理制度和安全责任制落实不到位。未建立严格的人员安全岗位责任制和设备操作规程，设备安全应急处置措施不力。
四、事故性质认定
经调查认定，此次事故为1人死亡的特种设备相关事故。
五、事故责任及处理意见
1、死者吕**，对企业自行搭建的水泥盖板危险性认识不足，在未取得叉车作业证、未采取任何安全防护措施且未确认安全状况下把叉车开上河道的水泥盖板，导致水泥板断裂，造成叉车和人坠落至河道，负这起事故的主要责任。鉴于其本人在事故中已死亡，建议免于追究其责任。
2、浙江吾可坊工贸有限公司，安全生产主体责任落实不到位，是事故发生的责任单位，依据《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议市场监管部门依照法定权限和程序对其行政处罚。
3、公司员工章**，作为公司总经理和实际管理人员。设备安全管理职责履行不到位，在存在危险的作业场所和工作岗位未设置安全警示标志和安全防护设施。对禁止使用的设备未采取断电、悬挂禁用标识等安全措施，对该起事故负有管理责任。责令浙江吾可坊工贸有限公司依据本企业有关规章制度对其进行纪律处分和经济处罚。
六、防范措施
1.责成浙江吾可坊工贸有限公司认真吸取此起事故的教训，举一反三，切实加强对本企业的安全生产管理，杜绝此类事故的再次发生。
2.责成浙江吾可坊工贸有限公司要切实落实安全生产责任制，建立健全各类安全生产规章制度和操作规程，加强对本企业职工的安全教育培训。
3.责成浙江吾可坊工贸有限公司对现有设备进行全面的检查，认真消除各类安全隐患：一是对报废的设备一律拆除；二是对停用的设备一律断电、悬挂停用标识和张贴封条；三是对现使用的特种设备要请有资质的维保单位进行全面检查和维修，确保无安全隐患后方可使用。
4.建议壶镇镇人民政府认真组织《安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规的宣传贯彻工作，做好对本辖区内的安全生产工作。
5.建议市场监督管理部门根据当前的安全生产形势，根据相关法律法规的规定，对全县范围内在用的叉车等特种设备开展安全检查，加大执法力度，严厉打击违法行为。
浙江吾可坊工贸有限公司
叉车相关事故调查组
2021年5月15日
附：事故调查组人员名单
浙江吾可坊工贸有限公司“4·16”叉车相关事故调查组人员名单
单 位 | 姓 名 | 联系电话 |
县市监局 | 梅锦飞 | 13967050678 |
壶镇镇人民政府 | 涂唐华 | 15990872665 |
县公安局 | 赵 毅 | 13506821876 |
县应急局 | 李政宏 | 15988053206 |
县人力社保局 | 卢肖霄 | 13757839491 |
县经信局 | 胡鹏翔 | 15024664849 |
县总工会 | 赵 立 | 13625781001 |